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医疗保险政策问答集锦

2015/9/30 0:00:00点击数(0)已有0人评论 加入收藏

1、医疗保险政策——什么是基本医疗保险制度?

答:在现代社会中,疾病是劳动者时常可能遭遇的而且对他们威胁较大的风险之一。它不仅使劳动者在患病期间收入中断、减少或丧失,而且在医疗方面又必须支出费用,这就使劳动者一旦患病便在经济上处于内外交困的窘境。因此,即使从维护劳动力再生产的角度出发,社会也必须承担起对劳动者提供对付疾病风险的保障的责任。

基本医疗保险制度是社会保险制度的基本内容之一,是指通过

一定的资金来源和待遇政策安排,保障公民因患病存在生存或者失去劳动能力的风险,以及为了治病而增加生活支出时,从基本医疗保险基金获得物质帮助的社会保险制度。医疗保险有广义和狭义之分。通常所说的医疗保险是指狭义的医疗保险,即针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。广义的医疗保险不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失,还包括补偿由于疾病带来的间接经济损失(如务工工资等),对分娩、疾病和死亡等也支付经济补偿,甚至疾病预防和健康维护等。

2、医疗保险政策——基本医疗保险有几种形式?  

答:基本医疗保险包括城镇职工基本医疗、居民基本医疗保险。基本医疗保险制度实现了“覆盖城乡居民”, 使全体公民实现“病有所医”。

3、医疗保险政策——建立基本医疗保险制度应遵循哪些原则?

答:建立基本医疗保险制度应遵循以下原则:(1)基本医疗保险的水平要与统筹地区经济发展水平相适应;(2)城镇所有用人单位及职工、城乡居民都应参加相应的基本医疗保险,实行属地管理;(3)基本医疗保险费由参保单位、参保人员缴费和政府补贴组成,统筹基金实行“以收定支,收支平衡”;(4)职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;(5)基本医疗保险待遇实行权利与义务相统一。

4、医疗保险政策——哪些单位和职工应该参加城镇职工基本医疗保险?

答:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外

商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,领取失业保险金的失业人员(所需费用从失业保险基金中支付,失业人员本人不缴费)都要参加城镇职工基本医疗保险。这就是说,必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工,既包括机关事业单位也包括城镇各类企业,既包括国有经济也包括非国有经济单位,既包括效益好的企业也包括困难企业。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

5、医疗保险政策——城镇职工基本医疗保险基金如何筹集?

答:城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照本单位上年度职工月工资总额的7%缴费,职工按本人上年度月工资收入的2%缴费。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的,以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数;超过300%的部分不计入缴费工资基数。用人单位应按月缴纳基本医疗保险费,职工个人应缴纳的医疗保险费由用人单位负责扣缴。退休人员和领取失业保险金期间的失业人员不缴纳基本医疗保险费。为保障困难企业职工的医疗权益,困难企业可以按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部纳入统筹基金,不建立个人账户,参保人员可享受统筹基金支付的城镇职工基本医疗保险待遇。

6、医疗保险政策——城镇职工基本医疗保险基金如何使用?

答:城镇职工基本医疗保险基金按规定比例划分为城镇职工基本医疗保险统筹金和个人帐户金两部分。统筹基金和个人帐户分别核算,不得相互挤占。统筹金主要支付住院医疗费用及特殊疾病的门诊医疗费用。个人帐户金主要用于支付门诊治疗费用和规定由个人负担的其他医疗费用。

7、医疗保险政策——城镇职工基本医疗保险个人帐户是如何建立的?

答:凡按9%缴纳基本医疗保险费的参保职工,建立个人账户。个人帐户由两部分构成:一是职工个人缴费全部计入个人账户;二是按下列比例划入的单位缴费部分。即在职职工以本人缴费工资为基数,40岁以下(含40岁)按0.5%划入;41岁及以上按1.4%划入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%划入。参保的个体劳动者,40岁以下(含40岁)按2.5%计入;41岁及以上按3.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。

个人账户“超支不补,结余滚存”。职工死亡时,其个人账户予以注销,个人账户余额可依法继承。

8、医疗保险政策——参保职工年龄如何确定?年内可随时调整划入医疗保险个人账户的比例吗?

答:在职职工年龄的确定是以上年1231日的实足年龄为准,年初一次性核定,当年内其个人账户计入比例不作变动,在下一年统一核定调整。经批准退休的人员,从批准退休的下月起,个人不再缴纳基本医疗保险费,并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇。

9、医疗保险政策——什么是大病医疗救助?职工大额医疗救助金如何筹集?

答:基本医疗保险只保障基本医疗,基本医疗保险统筹基金设立了最高支付限额即封顶线,参保人员超过封顶线以上的医疗费用,统筹基金不再支付。为解决大病患者的高额医疗费用问题,各地都建立了大额医疗保险,参加基本医疗保险的用人单位和职工必须参加大额医疗保险,由参保单位和个人共同缴纳大额医疗保险费,超过封顶线以上的医疗费用即可进入大额医疗保险支付范围,以解决大病患者的后顾之忧。

目前,我市参保人员每人每年按照全省上年度在岗职工平均工资的0.36%的标准缴纳大额医疗救助社会统筹金,其中用人单位和职工个人(含退休人员)各承担0.18%。每年初各单位集中缴纳大额医疗救助金,其中,个人应缴部分由用人单位代扣代缴,养老金实行社会化发放的退休人员由社会保险经办机构年初一次性代为扣缴。逾期不缴的,不享受大额医疗救助待遇。

10、医疗保险政策——参加基本医疗保险后如何享受待遇?

答:办理了参保手续并及时足额缴费后,参保人员凭医疗保险证(卡)即可在定点医院、定点药店就医、购药。

1)门诊。个人账户金用来支付门诊和在定点药店购药的费用,参保患者凭医疗保险(社会保障,下同)卡直接在定点医院门诊就医、在定点药店购药,超支自理。原则上鼓励个人帐户积累,余额可以结转、继承,但不能提现或用于医疗保险规定范围外的其他消费。

2)住院。参保人员住院(含门诊紧急抢救)的费用由基本医疗保险统筹基金支付,同时个人也要负担一定的费用。参保人员凭医疗保险证(卡)在定点医院住院时,按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用,即统筹基金的起付标准,也就是通常所说的“门槛费”。具体标准根据医疗机构的不同等级确定。同时设立最高支付限额,就是通常所说的“封顶线”。参保人员在一个保险年度内按符合基本医疗保险支付范围规定的费用,累计超过封顶线以上的部分,统筹基金不再支付,要通过大病医疗保险、补充医疗保险等其他途径解决。起付标准以上封顶线以下的部分,由统筹基金按比例支付,个人也要负担一定比例的费用。

3)特殊疾病门诊(即慢性病门诊)。参保患者门诊发生的医疗费用应该全部由个人账户支付或个人自付,而个人账户的划入比例是根据平均门诊费用情况测算确定的,慢性病患者需要长期治疗,很多费用都发生在门诊,为解决慢性病患者门诊医疗费用个人账户不足支付的问题,各地制定了慢性病管理办法。根据当地各种慢性病发病率、医疗保险基金支付能力等,确定本地纳入慢性病病种。参保患者按照具体规定提出申请,经鉴定符合享受标准的可在指定的定点门诊治疗,所发生的费用按照规定的范围、比例和额度由统筹基金支付。

11、医疗保险政策——城镇职工基本医疗保险参保人员个人要负担哪些费用?

答:(1)个人帐户用完后发生的门诊医疗费用由个人自付;

2)住院医疗费用中的个人自付部分,包括统筹基金起付线以下的费用,起付线以上、统筹基金最高支付限额以下个人应按一定比例负担的医疗费用;

3)超出基本医疗保险支付范围外的医疗费用,如医疗保险药品目录范围外的用药、超范围的诊疗和服务项目、超过统筹基金最高支付限额的医疗费用等。

12、医疗保险政策——职工基本医疗保险的起付标准和最高支付限额是怎样规定的?

答:基本医疗保险统筹基金的起付标准是指:参保人员住院或特殊病门诊治疗时,在统筹基金支付前,按规定应由个人承担医疗费的一定额度。

基本医疗保险统筹基金的最高支付限额是指统筹基金在一个年度内可支付给参保个人医疗费的最高限额,超过限额后的医疗费用将按大病医疗救助的有关规定结算。

目前,我市一、二、三级医院起付标准分别为450元、550元和650元。年度内第二次(含以后)住院的起付标准在第一次住院的基础上降低20%。职工基本医疗保险的最高支付限额为6.5万元。

13、医疗保险政策——大额医疗救助的最高支付限额是多少?

答:大额医疗救助社会统筹金用于支付“三大目录”(即药品目录、诊疗目录和医疗服务设施目录)内,超过基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用,年度内最高支付限额为50万元。纳入大额医疗救助社会统筹支付范围内的医疗费用18万元以下的报销比例为90%18万元以上至最高限额报销比例为50%

14、医疗保险政策——什么是基本医疗保险药品目录?

答:基本医疗保险药品目录是为了保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,规范基本医疗保险的用药管理,由国家及省(自治区、直辖市)人社行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围,即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。

15、医疗保险政策——什么是基本医疗保险药品目录的甲类、乙类目录?

答:《基本医疗保险药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”两类。“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整。“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格适中的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。参保人员使用甲类药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付;参保人员使用乙类药品个人需自付一定比例,再按基本医疗保险的规定支付。

16、医疗保险政策——什么是医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录?

答:基本医疗保险诊疗项目目录是指医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目的目录。

基本医疗保险医疗服务设施目录是指由定点医疗机构提供的,在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施项目目录。

17、医疗保险政策——参保职工因病住院费用按何比例报销?

答:参保职工因病住院的医疗费用在“三大目录”范围内和支付标准内的,纳入报销范围并超过起付标准的部分,主要由基本医疗保险统筹金支付,实行分段按比例报销,在一、二、三级医院的报销比例分别如下:

(一)一级医院:5000以下,报销90%500010000元部分,

报销92%;10000元至基本医疗保险最高支付限额部分,报销95%。

(二)二级医院:5000以下,报销85%;500010000元部分,报销90%;10000元至基本医疗保险最高支付限额部分,报销92%。

(三)三级医院:5000以下,报销82%500010000元部分,87%10000元至基本医疗保险最高支付限额部分,报销90%

退休(职)人员住院医疗费用在起付标准以上,基本医疗保险最高支付限额以下,报销比例比在职职工再提高5个百分点。

18、医疗保险政策——职工医疗保险特殊疾病病种有哪些?

答:目前共有33种:(1)恶性肿瘤,(2)器官移植术后,(3)肺心病合并慢性心衰,(4)高血压性心脏病,(5)慢性心力衰竭,(6)心肌梗死(包括心脏搭桥术后),(7)风湿性心脏瓣膜病,(8)支架成形术后(血管),(9)尿毒症(透析),(10)慢性肾功能不全,(11)肾病综合症,(12)慢性肾小球肾炎,(13)肝炎(甲型、戊型肝炎除外),(14)肝硬化,(15)糖尿病并发症,(16)白血病,(17)再生障碍性贫血(慢性),(18)骨髓增生异常综合症,(19)真性红细胞增多症,(20)原发性血小板增多症,(21)原发性骨髓纤维化症,(22)血友病,(23)类风湿关节炎,(24)风湿性关节炎,(25)强直性脊柱炎,(26)股骨头坏死,(27)脑梗塞(脑栓塞),(28)脑出血,(29)帕金森氏病及帕金森综合症,(30)垂体瘤术后,(31)重症肌无力,(32)自身免疫性疾病,(33)精神疾病。

19、医疗保险政策——如何办理特病门诊医疗证?

答:参保职工患33种特殊疾病的,可按下列要求办理《特殊疾病门诊医疗证》。

(一)患者应提供下列资料:1、门诊病历、住院病历复印件;2、患病以来的化验单、检查报告单;3、近期免冠照片3张(1寸彩照);

() 由所在单位统一持患者《医疗保险证》和上述资料到参保的医疗保险经办机构领取并填写《特殊疾病门诊治疗审批表》;

() 参保单位将上述材料报医疗保险经办机构。由医疗保险经办机构对所报材料进行初审,初审合格的,提请指定医疗机构鉴定。

每季度的20日前,医疗保险经办机构向符合条件的特殊疾病患者发放《特殊疾病门诊医疗证》。

20、医疗保险政策——怎样报销特病门诊费用?

答:“特殊疾病”患者可选择一家定点医疗机构为特病定点医院,并凭《特殊疾病门诊医疗证》在选定的定点医院进行治疗。特病报销每年执行一次起付标准,其余费用按住院费用报销规定执行。

21、医疗保险政策——退休(职)人员享受职工医保的最低缴费年限是如何规定的?

答:连续缴纳基本医疗保险费男年满25年,女年满20年的参保人员退休(职)后,不再继续缴纳基本医疗保险费,可继续享受基本医疗保险待遇,但必须继续缴纳大额医疗救助金。办理退休(职)时,缴费年限不足上述年限的,用人单位和本人以其退休(职)时的缴费基数为基数(不得低于上年度全省在岗职工月平均工资的60%),按规定比例一次性补缴到上述年限,才可继续享受基本医疗保险待遇。未按规定一次性补缴的,不享受退休人员医疗保险待遇,终止医疗保险关系。

22、医疗保险政策——什么是医疗保险的免责期?

答:免责期是指参保个人在缴纳基本医疗保险费后的指定时期内,即使患病,也不能获得保险补偿的期限。设立免责期的目的是为了防止有的人有病时才参保缴费,而立即享受医保待遇的行为。

目前,在我市首次参加城镇职工基本医疗保险的个人,实行6个月的免责期。免责期内,应按规定缴纳医疗保险费,划记个人医疗帐户,不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起,享受医疗保险待遇。

23、医疗保险政策——中断缴费的参保人员的待遇会受影响吗?

答:参保单位和个人应连续、及时、足额缴纳医疗保险费。中断后重新缴费的,应补缴欠缴的医疗保险费,补缴欠费后方可按规定享受基本医疗保险待遇。

24、医疗保险政策——多缴纳基本医疗保险费能多报销吗?

答:可以。为鼓励多缴费,多享受待遇,我市建立了缴费基数与医疗待遇挂钩机制。用人单位及个人缴费基数达到上年度全省在岗职工平均工资101%-150%的,住院费用统筹基金支付比例比低基数缴费的提高0.5个百分点;达到151%-200%的,统筹基金支付比例提高1.5个百分点;达到201%-250%的,提高2.5个百分点;达到251%-300%的,提高4个百分点。统筹基金支付比例最高不得超过100%

25、医疗保险政策——按4.5%缴费的可享受哪些待遇?

答:经申请认定的困难企业,可按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费,所缴费全部纳入统筹基金,不建立个人账户,参保人员可享受统筹基金支付的城镇职工基本医疗保险待遇。

26、医疗保险政策——怎样办理转外就医手续,如何报销?

答:参保人员因病确需转外就医的,需持本人身份证、医疗保险证到当地最高级别的医疗机构提出转院申请,填写《城镇职工基本医疗保险转院审批表》,报当地医疗保险经办机构核准,并开具《城镇职工基本医疗保险转外就医介绍信》,凭介绍信方可转外就医。

转往我市非定点联网结算医院的,医疗费用先由患者个人垫付,出院后,如果单位缴费及时,可由个人或单位持患者身份证、医疗保险证、病历复印件、费用明细清单(汇总)、费用发票、单位证明信(须有单位负责人签字)、城镇职工基本医疗保险转外就医介绍信到当地医疗保险经办机构办理报销手续。

转外就医所发生的,在“三大目录”和支付标准内的医疗费用,首先由个人自付10%,其余部分按基本医疗保险的规定比例报销。

27、医疗保险政策——出差在外地的参保人员如遇急诊,也需先办理转外就医手续才能住院吗?

答:参保人员因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院住院的,不受转院规定限制,但应在住院后五个工作日内到参保地社会保险经办机构办理备案手续。

28、医疗保险政策——参保职工看病及报销的程序是怎样规定的?

答:参保人员因病住院时,持《城镇职工基本医疗保险证》,到医疗保险定点医院办理住院手续。治疗终结后,如果按时足额缴纳医疗保险费,患者与医院医保科结算时,只缴纳其自付部分,需统筹基金支付的医疗费用,由医院统一与医疗保险经办机构结算。如果缴费不及时的,患者要垫付所有费用,待补缴后,由单位或参保人员持住院的有关资料,到参保的社会保险经办机构办理报销事宜。

29、医疗保险政策——哪些参保人员可以办理异地安置就医手续?

答:在外地长期居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工,可以办理异地安置就医手续。由参保单位组织异地参保人员填报《城镇职工基本医疗保险异地人员登记表》,自选一、二、三级各一所医院为定点医院,由其提供医疗服务。

30、医疗保险政策——异地安置人员如何办理报销手续?

答:异地人员因病需住院时,须在自选的定点医院就医。异地人员住院医疗费用每季度的第一个月内集中报销。需报销费用者,应于季初十日内将患者医疗保险证、住院病历复印件、费用明细清单(汇总)、住院发票等资料报工作单位,由单位统一到参保的医疗保险经办机构审核报销。

异地人员如遇急症需抢救治疗的,可不受定点医院限制,就近医治,但必须在3日内电话报参保的医疗保险经办机构备案,其抢救费用可与住院费一起报送审核报销。

31、医疗保险政策——基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目有哪些?

答:基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施有5类:

1)就(转)诊交通费、急救车费;

2)空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱

费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等;

3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费;

4)膳食费、营养费;

5)书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

32、医疗保险政策——基本医疗保险基金不予支付费用的医疗诊疗项目有哪些?

答:诊疗项目是指医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目,如超声波检查等。基本医疗保险基金不予支付费用的医疗诊疗项目有5类:

一是服务项目类。包括:挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

二是非疾病治疗项目类。包括:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

三是诊疗设备及医用材料类。包括:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;保健、按摩、检查和治疗器械;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四是治疗项目类。包括:各类器官或组织移植的器官源或组织源;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

五是其它类。包括:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

33、医疗保险政策——基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目有哪些?

答:基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围及个人自负比例如下:

一是诊疗设备及医用材料类。包括:

1)应用X-射线计算机层摄影装置(CT)、立体定向放射装

置(γ-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行检查和治疗的费用,个人自负20%

2)体外震波碎石与高压氧治疗的费用,个人自负20%

3)安装心脏起博器、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料的费用,个人自负10%

4)物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费用,个人自负20%

二是治疗项目类。包括:

1)血液透析、腹膜透析费用,个人自负10%;

2)进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、

骨髓移植的费用,个人自负20%

3)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目的费用,个人自负20%

三是省人力资源社会保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料的费用,个人自负15%

34、医疗保险政策——参保职工哪些医疗费用不能从医保统筹基金中支付?

答:职工就医和购药发生的下列费用不得从基本医疗保险统筹基金中支付;

(一)未经基本医疗保险经办机构批准,在非定点医疗机构或非定点零售药店就医和购药的;

(二)未经基本医疗保险经办机构批准转外就医的;

(三)因交通事故发生的医疗费用;

(四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用;

(五)在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

(六)其它不应在基本医疗保险统筹基金中支付的费用。

35、医疗保险政策——参保人员应如何避免不合理的医疗费用?

答:必须在定点医院和定点药店就医、购药,在非定点医院和非定点药店发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。急诊等特殊情况可在非定点医院就医,但要按照规定及时补办审批手续。

要选择合适的定点医院住院。要综合考虑病情是否严重、医院的技术条件和服务质量等各方面的因素选择不同等级医院就医,如诊断病情较轻、治疗方法明确的疾病,可选择较低等级的医院;病情复杂,治疗要求技术设备水平高时,可选择高等级医院。如治疗需要住院、转诊、转院,要及时按规定程序办理审批手续。

要注意医疗保险基金规定支付的范围和标准。医疗保险实行“三大目录”的管理,即药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录,超出目录范围和标准外的费用不予支付,由个人自付。要想少花钱,治好病,就应该注意做到能用甲类药品的,少用乙类药品,不用自费药品;能用普通检查诊断清楚的疾病,不用大型检查仪器,不用自费检查项目;能住普通病房的,不住高档病房等。

要树立正确的医疗消费观念,选择就医的定点医院、使用药品和诊疗项目等都要适应实际病情治疗需要,治疗效果与价格并非直接挂钩。

36、医疗保险政策——参保人员在定点医院住院时,费用到了一定额度主治医生就要求出院,说这是医疗保险的规定,是这样吗?

答:这种做法是定点医院的违规行为。

bte365是那个博彩公司“医疗保险规定了额度”是指医疗保险的结算管理,也就是医疗保险基金与定点医疗机构的费用结算。根据医疗保险政策规定,基本医疗保险费用可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式,也可多种方式结合使用,具体结算方式及结算标准由各地根据经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定,通过医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议的方式明确结算方式、结算标准以及双方的责任、权利和义务。在实际运行中,很多地方采取了定额结算与其他方式相结合的结算方式,定额结算根据住院人次和定额标准计算结算费用,对违规费用进行审核扣减,对超定额结算标准部分进行分担。这种结算方式和定额是定点医院和医疗保险之间结算费用的规定,参保患者住院治疗不受定额限制,只需向定点医院支付按基本医疗保险政策规定要由个人自付的费用,剩余应由统筹基金支付的费用由医疗保险经办机构与定点医院直接结算。

部分定点医院为保护自身经济利益,采取了分解住院的方式,即参保患者医疗费用达到定额时就让患者出院,重新办理入院手续,重复收取费用,将应由医疗机构自身负担的分担费用和扣减的违规费用等转嫁给患者,增加了医疗保险基金和患者双方的负担,同时以“医疗保险有规定”的形式对参保患者进行误导。这是医疗保险管理部门一直重点查处的违规行为之一,如接到这方面的举报、投诉,经查实后按照定点协议予以查处。

37、医疗保险政策——特殊情况终止医疗保险时个人帐户将怎样处理?  

答:参保人离开德州市时,个人帐户余额可一次性发还给本人;出境定居者,个人帐户余额一次性发还给本人;参保人死亡的,个人帐户余额按《继承法》规定由继承人继承,如无继承人,转入医疗保险统筹基金。

38、医疗保险政策——离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇有何变化?

答:离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗管理办法仍按省市有关规定执行。其中,解放前参加革命工作的离休老干部、退休老工人的医疗费用实行集中管理,目前市直的筹资标准为每人每年16000元,所需费用由单位承担,个人不缴费,医疗费用全额报销。

39、医疗保险政策——什么是定点医疗机构?

答:定点医疗机构是指通过人力资源社会保障行政部门资格审定,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构分定点门诊医疗机构和定点住院(含门诊)医疗机构。

40、医疗保险政策——什么是定点零售药店?

答:定点零售药店是指通过人力资源社会保障行政部门资格审定,为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。??

41、医疗保险政策——参保人员在定点零售药店如何购药?

答:在定点零售药店购药时,非处方药可以直接在定点零售药店购买,外配处方药须持定点医疗机构出具的处方。参保人员在定点药店购药时,凭社会保障卡直接在定点药店的读卡机上刷卡,直接用卡上的资金进行结算,若卡上资金不足,可用现金支付。

42、医疗保险政策——参保人员住院应注意哪些事项????

答:(1)应选择本市具有定点住院资格的医院住院治疗;

2)须持《基本医疗保险证》(社会保障卡)在定点医院进行身份和缴费情况确认,并交纳一定金额的住院预付金;

3)按规定缴纳应由个人自付或自费的医疗费;

4)使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施有选择权和知情权;

5)出院结帐时,有权要求定点医院出具医疗费用结算清单、医保专用发票。

43、医疗保险政策——为什么参保人员必须持《基本医疗保险证》(社会保障卡)就医?

答:《基本医疗保险证》(社会保障卡)是确认参保人员身份和缴费情况的依据,如果不持证(卡)就医,医院将视为普通病人治疗,发生的医疗费用,医院无法按医保政策结算,因此,参保病人住院治疗必须出示医保证(社会保障卡)。

44、医疗保险政策——居民医疗保险的参保范围有哪些?

答:本市行政区域内不属于城镇职工医保制度覆盖范围的城乡居民,包括农村居民和城镇非从业居民,以及国家和省市规定的其他人员,都应参加居民医疗保险。

45、医疗保险政策——对居民医疗保险统筹层次是如何规定的?

答:居民医保实行市级统筹,全市做到“六统一”(统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理)。由于我市目前尚不具备统收统支的条件,为此规定先建立调剂金制度,县级按当期基金收入的20%上解调剂金,并于2017年底前,实现统收统支。通过实行市级统筹,既增强了抗风险能力,也有利于全市居民享受平等的医疗保险待遇。

46、医疗保险政策——居民医疗保险基金怎样筹集?标准是多少?

答:居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,其中,2015年度各级政府补助资金标准为每人360元,个人缴费标准为100元,实行一档缴费。对2015年以后的个人缴费和政府补助标准,由市人社局会同市财政局进行调整。

47、医疗保险政策——对居民医疗保险基金收缴责任是如何规定的?

答:每年91日至1231日集中缴纳下年度的医疗保险费。居民以家庭为单位由其户籍所在地乡镇政府(街道办事处)负责代收代缴;在校学生(含托幼机构)由学校负责代收代缴。具体征缴形式由各县(市、区)根据当地实际自行确定。

48、医疗保险政策——对困难群体保费收缴是如何规定的?

答:农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经县(市、区)政府批准的其他人员,个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助,以减轻困难群众的缴费负担。

49、医疗保险政策——居民医保住院费用报销比例是多少?

答:纳入报销范围的住院费用,由居民医保基金按规定比例报销,其中一级医疗机构报销比例为85%;二级为75%;三级为60%2015年起居民连续缴费满5年的,报销比例提高1个百分点;满10年以上的,提高2个百分点。

50、医疗保险政策——居民医保对药品目录是怎样规定的?

答:按照省规定,居民医保执行全省统一的药品目录,约2400种。

51、医疗保险政策——居民医保特病门诊病种有哪些?

答:特殊门诊病种共有20种,分别是肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、高血压(合并症)、糖尿病(合并症)、肺心病、系统性红斑狼疮(合并症)、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后、白血病、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、恶性肿瘤、尿毒症、血友病、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、儿童脑瘫。特殊疾病门诊实行单病种限额、定额管理。起付标准、报销比例与同级医院住院相同。

52、医疗保险政策——居民医保起付线(门槛费)和年度最高支付限额(封顶线)的标准是什么?

答:起付线标准为:实施基本药物制度的一级医疗机构为200元,其他一级和二级医疗机构为500元、三级为700元,年度最高支付限额为15万元。

53、医疗保险政策——对居民医疗保险关系转换和接续是怎样规定的?

答:自2015年起,参保人成年以后的缴费年限按41的比例,退休时折算为职工医保缴费年限,使居民医保和职工医保实现了顺畅衔接。

54、医疗保险政策——什么是居民大病保险?

答:居民大病保险是对基本医保报销后个人负担的合规费用超过起付标准的部分再给予报销补偿。也就是大家常说的“二次报销”。

55、医疗保险政策——居民大病保险的保障对象有哪些?

答:保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民医疗保险参保手续,自出生之日起享受居民医疗保险和大病保险待遇。

56、医疗保险政策——居民大病保险的补偿标准是什么?

答:2014年起付标准为1万元,起付标准以上个人负担的合规医疗费用,按数额分段给予补偿:

1万元以上10万元以下部分,给予50%的补偿。

10万元以上部分,给予60%的补偿。

③原新农合20种大病(儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌)2014年仍继续执行原新农合的报销政策,即所发生的医疗费用经居民医疗保险补偿后,个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%的补偿,1万元以下的部分给予17%的补偿。自2015年起,居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策,统一按医疗费用额度进行补偿。

④一个医疗年度内,居民大病保险每人最高补偿20万元。

57、医疗保险政策——居民大病保险如何结算?

答:居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用均由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,出院时与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。


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